Q1. 寝付きは？

いつもより良い

いつもより少し時間がかかった

いつもよりかなり時間がかかった

いつもより非常に時間がかかった

Q2. 夜間、睡眠の途中で目が覚めましたか？

問題になるほどの事はなかった

少し困ることがあった

かなり困っている

深刻な状態、又はまったく眠れなかった

Q3. 目覚めが希望していた時間より早すぎたことは？

そのようなことはなかった

少し早いことがあった

かなり困っている早いことがあった

非常に早かった、あるいは全く眠れなかった

Q4. 睡眠時間の長さは？

十分だった

少し足りない

かなり足りない

全く足りない、又は眠れない

Q5. 全体的に睡眠の質について、どう感じていますか？

満足している

少し不満である

かなり不満である

非常に不満、あるいは全く眠れなかった

Q6. 日中の気分はいかがですか？

普通だった

良くなかった

悪かった

非常に悪かった

Q7. 日中の身体的、及び精神的な活動状態はいかがでしたか？

問題なかった

少し支障があった

大きな支障があった

活動できなかった

Q8. 希望する起床時間より早く目が覚めて、それ以降、眠れないことがありましたか？

全くなかった

少しあった

かなりあった

かなり厳しかった

Q9. 睡眠環境は快適ですか。睡眠の不満が寝具にあると思いますか？

快適、全く問題ない

少しあると思う

かなりある

寝具が非常に不満である